При работе с детьми, имеющими хроническую соматическую патологию, следует проявлять особую психологическую чуткость к ребенку и его родителям. При выполнении процедур нужно учитывать особенности восприятия ребенка (изменения зрения, слуха, тактильной чувствительности), повышенный уровень тревожности, часто сниженный уровень самоконтроля поведения, вероятность непроизвольной двигательной активности и т.д.
Дети с хроническим нарушением здоровья и их родители живут в особых психологических условиях, нуждаются в понимании и поддержке.
Отмечают два крайних типа личностей хронически больных детей: больной-борец и больной-страдалец. Рассмотрим каждый:
- больной-борец относится к своей болезни как к врагу, которого нужно победить, поэтому делает все, что приведет к победе. У таких детей сформирована мотивация к лечению (лечить зубы нужно для того, чтобы очистить рот от инфекции, прибавить сил для дальнейшей борьбы) и выражена воля (неприятности нужно преодолеть ради хорошего результата). Задача врача сводится к осознанию проблем ребенка и его родителей, к вхождению в его мир: врач должен стать соратником ребенка в его борьбе за качество жизни.
- больной-страдалец — ребенок, расслабленный и избалованный постоянной опекой, сочувствием, предупредительностью и всепрощением родных. Ребенок капризен, жалуется на усталость и дискомфорт, не следует указаниям врача и предлагает альтернативные варианты, лишний раз ищет сочувствия и т. д. Мотивация таких детей обращена на выполнение сиюминутных желаний, но не на конечный результат лечения. Основа такого поведения — высокая тревожность, обусловленная негативным медицинским анамнезом.
Эти дети требуют обстоятельной адаптации к лечению, в ходе которой врач должен постараться изолировать ребенка от расслабляющего влияния родных, создать новую мотивацию, использовать волю ребенка в интересах лечения, построить новый для него стиль отношений — честное сотрудничество.
В ходе обследования и лечения нужно помнить о том, что дети могут иметь объективно низкий порог болевой и/или другой чувствительности и резко реагировать на раздражители.
При формировании поведения детей со сниженным слухом наряду с соблюдением общих правил следует:
- учитывать, что глухота часто обуславливает замедление психического развития ребенка;
- помнить о том, что снижение слуха компенсируется активизацией других органов чувств. Следует не ограничивать поле зрения ребенка, использовать невербальные методы общения;
- предварительно выяснять у родителей особенности общения с ребенком: если ребенок слышит громкую речь — говорить громко и четко; если ребенок читает по губам — громко и раздельно поизносить слова, медленно и тщательно артикулируя, без гримас и жестов, глядя прямо на ребенка; если ребенок пользуется слуховым аппаратом — учесть, что аппарат может преувеличивать неприятные шумы, поэтому следует отрегулировать аппарат, а после достижения основных договоренностей о предстоящем лечении отключить его.
Формируя поведение детей со слабым зрением, необходимо учитывать, что такие дети хуже ориентируются в пространстве, не всегда обходятся самообслуживанием, что может быть неверно расценено как слабоумие. При работе с таким ребенком необходимо:
- модифицировать схему «расскажи – покажи – сделай»: для ознакомления с персоналом, обстановкой, предметами и инструментами избегать «зрительных» ссылок и активнее, чем обычно, использовать неоптические каналы поступления информации (слух, вкус, осязание, обоняние);
- оберегать обостренные слух и обоняние ребенка от чрезмерного раздражения;
- вступать в физический контакт с ребенком следует только после предупреждения и делать это очень мягко;
- не настаивать на том, чтобы ребенок снял очки на время лечения, т. к. он может воспринимать их как поддержку, защиту.
Особенности ведения приема детей с детским церебральным параличом (ДЦП), имеющих достаточно зрелую психику для сотрудничества, связаны в основном со свойствами их нейромышечной системы. Большая часть детей с ДЦП имеет дисфункцию спастического типа: гипервозбудимость мышц, постоянное напряжение отдельных групп, ограниченный контроль мышц шеи («вертиголова»), дискоординация мышц, удерживающих тело в прямой позиции, дискоординация мышц челюстно-лицевой области — нарушение глотания, речи, жевания. Дети с ДЦП могут иметь выраженные рефлексы новорожденных:
- асимметричный тонический шейный рефлекс: при повороте головы рука и нога одноименной стороны вытягиваются, противоположной — сгибаются;
- тонический лабиринтный рефлекс: при откидывании головы назад туловище изгибается дугой, ноги и руки напрягаются;
- рефлекс испуга: в ответ на внезапные стимулы (шум, прикосновение) возникают непроизвольные сильные телодвижения, которые не следует принимать за протест.
Дизартрия детей с ДЦП чаще связана с мышечными трудностями и не всегда свидетельствует о задержке психического развития.
При работе с детьми, страдающими ДЦП, следует:
- решить, где будет находиться ребенок во время лечения — в своем инвалидном кресле или в стоматологическом кресле; в случае, если ребенок будет находиться в инвалидном кресле, изголовье кресла следует уложить на колени врача, обеспечив ему положение «на 12 часах»;
- стабилизировать голову и туловище ребенка; если есть проблемы с глотанием — избегать горизонтального положения;
- расположить руки и ноги в естественном для него положении, при этом можно использовать подушки, полотенца;
- предупредить проблемы непроизвольного закрывания рта (использовать роторасширители);
- стараться не провоцировать рефлекс испуга: уменьшить свет, не шуметь, не делать неожиданных движений, инструменты вносить в рот очень спокойно;
- работать быстро, чтобы сократить время пребывания ребенка в кресле и меньше утомлять его мышцы.
Лечение детей с особенностями развития, способных к сотрудничеству, планируют в соответствии с их интеллектуальным, социальным и эмоциональным уровнем. Надо быть готовым к тому, что:
- в ходе лечения эти дети могут проявлять гиперактивность, агрессивные эмоции;
- они не могут концентрировать свое внимание долго;
- из-за проблем в общении необходимо «ловить» каждое слово и каждый жест ребенка.
Управление поведением детей, потенциально способных к сотрудничеству
Дети с высоким уровнем тревожности (негативное поведение по Франкл) в принципе способны, но не готовы к сотрудничеству.
Для испытывающим страх перед стоматологом ребенком методы доверительного общения и психологической поддержки оказываются недостаточными. Здесь используются психотерапевтические подходы, либо фармакологические средства.
При работе с такими детьми врач должен помнить, что
- состояние тревожности – естественная защитная психологическая реакция,
- при непрофессиональном поведении врача тревожные реакции ребенка усиливаются;
- тревогу и страх нельзя устранить путем давления.
Алгоритм психологической работы с пациентом,
испытывающим тревожные эмоции:
- заметить и проанализировать проблему (определить уровень тревожной реакции, ее источники);
- проявить эмпатию (сопереживание и «поглаживание»);
- снизить уровень тревожности:
- минимизировать страх, используя психотерапевтические технологии, основанные на рациональной аргументации;
- минимизировать тревогу, используя методы релаксации, внушения и модели естественных копинг-стратегий;
- при неудаче немедикаментозного менеджмента тревожности использовать легкую седацию.
Методы словесно-ориентированной психотерапии для минимизации страха предполагают использование рациональных аргументов, показывающих несостоятельность проблемы. Для этого можно воспользоваться аргументами 2-х видов:
- ad hominem, т.е. происходят от человека
- ad rem - опора на факты (научные данные, исторические сведения и т.п.).
Практически всегда для минимизации страхов следует продемонстрировать безопасность процедуры, инструмента в технике контактной десенсибилизации - когнитивной технологии формирования толерантного отношения ребенка к страшным для него стоматологическим процедурам, основанной на пошаговом ознакомлении с фактами, доказывающими безопасность и приемлемость процедуры.
Психотерапевтические технологии релаксации и внушения для снижения уровня тревоги:
- эмоциональное раскрепощение ребенка (предварительное ознакомление ребенка с обстановкой в кабинете);
- релаксация: релаксация голосом, невербальная поддержка, управляемое дыхание;
- отвлечение, переключение внимания;
- предоставление ребенку права участвовать в творческом процессе лечения («разноцветные» аппараты);
- плацебо-психотерапия («таблетки от страха»);
- моделирование или научение через наблюдение (подражание герою);
- опорожнение резервуара негативных эмоций (катарсис): в игре, в беседе, при помощи конфронтации, техники вызванного гнева;
- наводнение (столкновение ребенка с пугающей его, но объективно не опасной процедурой, в процессе ее реализации для того, чтобы он не только выплеснул свои негативные эмоции, но и убедился в беспочвенности своей боязни, вслух признал это и избавился от страха);
- формирование позитивных следовых реакций («подарки» в конце визита).
Работа с такими детьми требует максимально ответственного подхода, поэтому подготовке и самому процессу лечения необходимо уделять повышенное внимание.